Definición
Síndrome metabólico se define por una constelación de factores de un fisiológicos, bioquímicos, clínicos y metabólicos interconectados que aumenta directamente el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), (DM2), y todas las causas de mortalidad . Este conjunto de medidas del cuerpo no saludables y resultados de pruebas de laboratorio anormales incluyen dislipidemia aterogénica, hipertensión, intolerancia a la glucosa, estado proinflamatorio, y un estado protrombótico. Ha habido varias definiciones de SM, pero los criterios más utilizados para la definición en la actualidad son de la Organización Mundial de la Salud (OMS) , el Grupo Europeo para el estudio de la resistencia a la insulina (EGIR) , el National Cholesterol Programa de educación Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) [
7 ], la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE)
, y la Federación Internacional de Diabetes (FID)
Aunque cada definición posee características comunes, hay varios parámetros que difieren que se traduce en dificultades en términos de aplicabilidad, uniformidad, y el valor predictivo positivo con todas estas definiciones. La AACE, las definiciones de la OMS, y EGIR todos ellos se centran en gran medida de la resistencia a la insulina, que está determinada por una prueba de tolerancia oral a la glucosa y la hiperinsulinemia abrazadera-euglycemic. Sin embargo, este método de trabajo intensivo se utiliza sobre todo en un entorno de investigación . En contraste, se desarrollaron las definiciones ATPIII que utilizar las mediciones y los resultados de laboratorio que están fácilmente disponibles para los médicos, facilitando su aplicación clínica y epidemiológica y por lo tanto se han mantenido una columna vertebral para las clasificaciones posteriores tales como el criterio de diagnóstico IDF . Sin embargo, un problema importante con las definiciones de la OMS y NCEP ATP III ha sido su aplicabilidad a los diferentes grupos étnicos, especialmente cuando se trata de definir la obesidad cut-off. Esto es particularmente evidente en el riesgo de diabetes tipo 2, que se observa a niveles mucho más bajos de la obesidad en los asiáticos en comparación con los europeos. Las FDI, habiendo reconocido las dificultades en la identificación de criterios unificados para los Mets, que era aplicable en todos los grupos étnicos, se ha propuesto un nuevo conjunto de criterios con puntos de corte específicos étnicas / raciales . Esto explica el hecho de que las diferentes poblaciones, etnias y nacionalidades tienen las diferentes distribuciones de normas para el peso corporal y la circunferencia de la cintura. También reconoce que la relación entre estos valores y el riesgo de diabetes tipo 2 o CVD difiere en diferentes poblaciones.
Fisiopatología
SM es un estado de inflamación crónica de bajo grado como consecuencia de la compleja interacción entre factores genéticos y ambientales. Resistencia a la insulina, la adiposidad visceral, dislipidemia aterogénica, la disfunción endotelial, la susceptibilidad genética, la presión arterial elevada, estado de hipercoagulabilidad, y el estrés crónico son los diversos factores que constituyen el síndrome de Down
La "epidemia de obesidad" es impulsado principalmente por un mayor consumo de comida barata y abundante en calorías y la reducción de la actividad física. El tejido adiposo es una mezcla heterogénea de adipocitos, preadipocitos del estroma, células inmunes, y el endotelio, y se puede responder con rapidez y de forma dinámica a las alteraciones en el exceso de nutrientes a través de los adipocitos hipertrofia e hiperplasia . Con la obesidad y adipocitos progresivas ampliación, el suministro de sangre a los adipocitos puede ser reducido con la consiguiente hipoxia . La hipoxia se ha propuesto ser una etiología incitación de la necrosis y la infiltración de macrófagos en el tejido adiposo que conduce a una sobreproducción de metabolitos biológicamente activos conocidos como adipocitocinas que incluye glicerol, ácidos grasos libres (FFA), mediadores proinflamatorios (factor de necrosis tumoral alfa (TNF α ) y la interleucina-6 (IL-6)), activador de plasminógeno inhibidor-1 (proteína PAI-1), y C-reactiva (CRP) . Esto resulta en una inflamación localizada en el tejido adiposo que se propaga a una inflamación sistémica global asociado con el desarrollo de la obesidad relacionada con comorbilidades. Adipocitocinas integran el sistema endocrino, y paracrino, autocrino para mediar en los procesos múltiples que incluyen sensibilidad a la insulina , estrés oxidante, el metabolismo energético, la coagulación de la sangre, y las respuestas inflamatorias que se cree que acelerar la aterosclerosis, la ruptura de placa, y la aterotrombosis.
- Resistencia a la insulina
Características del fenotipo sensible a la insulina incluyen un peso corporal normal sin obesidad abdominal o visceral , siendo moderadamente activo, y consumir una dieta baja en grasas saturadas. Alternativamente, los individuos resistentes a la insulina demuestran un metabolismo alteración de la glucosa o tolerancia por una respuesta anormal a un desafío de glucosa, un elevado nivel de glucosa en ayunas y / hiperglucemia o abierta, o una reducción en la acción de la insulina después de la administración intravenosa de insulina (técnica de fijación de euglycemic) con disminución del aclaramiento y / o la reducción de la glucosa mediada por la insulina en la supresión de la producción de glucosa endógena. Se define como una condición patofisiológica en la que una concentración normal de la insulina no produce adecuadamente una respuesta normal a la insulina en los tejidos diana periféricos tales como adiposo, muscular, e hígado. Bajo esta condición, las células beta pancreáticas segrega más insulina (es decir, la hiperinsulinemia) para superar la hiperglucemia entre los individuos resistentes a la insulina. Aunque la hiperinsulinemia puede compensar la resistencia a la insulina para algunas acciones biológicas de la insulina, es decir, el mantenimiento de la normoglucemia, sin embargo, puede causar una sobreexpresión de actividad de la insulina en algunos tejidos normalmente sensibles. Esta acentuación de algunas acciones de la insulina junto con una resistencia a otras acciones de los resultados de la insulina en las manifestaciones clínicas del síndrome metabólico. La incapacidad de las células beta pancreáticas con el tiempo para producir una insulina suficiente para corregir el empeoramiento de la resistencia a la insulina de tejidos conduce a la hiperglucemia y la diabetes tipo 2 manifiesta. La señalización de insulina fisiológica se produce tras la unión de la insulina al receptor de insulina, una tirosina quinasa activada por ligando. La unión de la insulina resulta en una fosforilación de la tirosina de sustratos aguas abajo y la activación de dos vías paralelas: la vía fosfoinosítido 3-quinasa (PI3K) y la vía de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAP). La vía PI3K-Akt se ve afectada, mientras que, las funciones de MAP quinasa vía normalmente en la resistencia a la insulina. Esto conduce a un cambio en el equilibrio entre estas dos vías paralelas. La inhibición de la vía PI3K-Akt conduce a una reducción en la producción de NO endotelial, lo que resulta en una disfunción endotelial, y una reducción en la translocación de GLUT4, que conduce a una absorción muscular de glucosa y la grasa esquelético disminuido. Por el contrario, la vía de la MAP quinasa no se ve afectada, por lo que hay una producción continua de endotelina-1 (ET-1), una expresión de moléculas de adhesión de células vasculares, y un estímulo mitogénico para las células del músculo liso vascular. De esta manera, una resistencia a la insulina conduce a las anomalías vasculares que predisponen a la aterosclerosis. Aunque los individuos resistentes a la insulina no tienen que ser clínicamente obesos, que, sin embargo, comúnmente tienen una distribución anormal de grasa que se caracteriza por una grasa predominante parte superior del cuerpo. Independientemente de las contribuciones relativas de grasa visceral y la grasa subcutánea abdominal a resistencia a la insulina, un patrón de abdominal (o parte superior del cuerpo) la obesidad se correlaciona más fuertemente con la resistencia a la insulina y los Mets que lo hace la obesidad inferior del cuerpo.
Esta dislipidemia se caracteriza por un espectro de anomalías lipídicas cualitativos que reflejan las perturbaciones en la estructura, el metabolismo, y las actividades biológicas de ambos lipoproteínas aterogénicas y antiaterogénico HDL-C que incluye una elevación de las lipoproteínas que contienen apolipoproteína B (apoB), elevado TGs, aumento de los niveles de pequeñas partículas de LDL y niveles bajos de HDL-C. Resistencia a la insulina conduce a una dislipidemia aterogénica de varias maneras. En primer lugar, la insulina normalmente suprime la lipólisis en los adipocitos, por lo que una alteración de la señalización de insulina aumenta la lipólisis, lo que resulta en un aumento de los niveles de FFA. En el hígado, los AGL sirven como sustrato para la síntesis de TG. AGL también estabilizan la producción de apoB, la principal lipoproteína de partículas de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lo que resulta en una producción más VLDL. En segundo lugar, la insulina normalmente se degrada apoB través de las vías PI3K-dependiente, por lo que una resistencia a la insulina aumenta directamente la producción de VLDL. En tercer lugar, la insulina regula la actividad de la lipoproteína lipasa, el mediador limitante de la velocidad y principal de aclaramiento de VLDL. Por lo tanto, la hipertrigliceridemia en resistencia a la insulina es el resultado tanto de un aumento en la producción de VLDL y una disminución en el aclaramiento de VLDL. VLDL se metaboliza a lipoproteínas remanentes y LDL pequeñas y densas, los cuales pueden promover una formación de ateroma. El TG de VLDL a HDL son transferidos por la proteína transportadora de ésteres de colesterol (CETP) a cambio de ésteres de colesterol, lo que resulta en las partículas de VLDL éster enriquecido enriquecido TG-HDL y colesterol. Además, la HDL-TG enriquecido es un mejor sustrato para la lipasa hepática, por lo que se elimina rápidamente de la circulación, dejando un menor número de partículas de HDL a participar en un transporte inverso de colesterol a partir de la vasculatura. Por lo tanto, en el hígado de los pacientes resistentes a la insulina, FFA flujo es alta, la síntesis y el almacenamiento TGs se incrementan, y el exceso de TG se secreta como VLDL . En su mayor parte, se cree que la dislipidemia asociada con la resistencia a la insulina es una consecuencia directa del aumento de la secreción de VLDL por el hígado. Estas anomalías están estrechamente asociados con un aumento del estrés oxidativo y la disfunción endotelial, lo que refuerza la naturaleza proinflamatoria de la enfermedad aterosclerótica macrovascular.
La hipertensión esencial se asocia frecuentemente con las diversas anomalías metabólicas, de las cuales la obesidad, intolerancia a la glucosa, y la dislipidemia son los más comunes. Los estudios sugieren que tanto la hiperglucemia y la hiperinsulinemia activan el sistema renina angiotensina (RAS) mediante el aumento de la expresión de angiotensinógeno, angiotensina II (AT II), y el receptor AT1, que, en conjunto, puede contribuir al desarrollo de la hipertensión en pacientes con insulina la resistencia. También hay pruebas de que la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia plomo a la activación de SNS, y, como resultado, los riñones aumentan la reabsorción de sodio, el corazón aumenta el gasto cardíaco, y las arterias responder con vasoconstricción resultante en la hipertensión. Se ha descubierto recientemente que los adipocitos también producen aldosterona en respuesta a AT II . En este sentido, el adipocito puede considerarse un sistema de renina-angiotensina-aldosterona en miniatura.
Genética
Las grandes variaciones en la susceptibilidad y la edad de inicio en los individuos con un perfil de riesgo muy similares sugieren una importante interacción entre factores genéticos y ambientales. Se reconoce que algunas personas que no son obesas con medidas tradicionales, sin embargo, son resistentes a la insulina y tienen niveles anormales de factores de riesgo metabólicos. Los ejemplos se observan en individuos con 2 padres con diabetes o 1 padre y un primer o segundo grado; lo mismo es cierto para muchas personas de la etnia del sur de Asia . Individuos y considerables variaciones étnicas también existen en el patrón clínico de los factores de riesgo metabólicos en sujetos obesos / resistentes a la insulina. Es probable que la expresión de cada factor de riesgo metabólico cae parcialmente bajo su propio control genético, que influye en la respuesta a diferentes exposiciones ambientales. Por ejemplo, una variedad de polimorfismos en genes que afectan al metabolismo de lipoproteínas están asociados con el deterioro de la dislipidemia entre las personas obesas. Del mismo modo, una predisposición genética a la secreción de insulina defectuosa cuando se combina con resistencia a la insulina puede aumentar la glucosa en plasma a niveles anormales. De acuerdo con la hipótesis de genotipo económico propuesto por Neel en 1962, los individuos que viven en un ambiente duro con un suministro de alimentos serían inestables maximizar su probabilidad de supervivencia si podían maximizar el almacenamiento de la energía excedente. La selección genética podría favorecer así los genotipos de conservación de energía en este tipo de entornos. Sin embargo, las variaciones genéticas seleccionadas que fueron favorecidos durante la desnutrición serían desfavorables cuando la nutrición mejorada. Esta hipótesis supone que las variantes genéticas comunes de genes ahorradores predisponen al síndrome metabólico. Otra hipótesis fenotipo ahorrativo fue introducido por Hales y Barker en 1992. De acuerdo con esta hipótesis, los bebés que experimentaron una desnutrición intrauterina pueden haber adaptado a una nutrición deficiente, reduciendo el gasto de energía y convertirse Estas adaptaciones metabólicas son beneficiosos cuando los individuos están mal nutridas durante la infancia y la vida adulta "ahorrativos."; Sin embargo, con un aumento en la ingesta de alimentos, estas adaptaciones ya no son beneficiosos y podrían conducir a un mayor riesgo de síndrome metabólico en una vida posterior. El apoyo a esta hipótesis proviene de las asociaciones observadas de bajo peso al nacer con el posterior desarrollo de la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2 en varias poblaciones.
Dieta
Un estudio realizado por Aljada et al. ha demostrado que un alto consumo de grasa en la dieta está asociado con un estrés oxidativo y la activación del factor de transcripción proinflamatorio, es decir, el factor kappa-beta nuclear (NF κ B) . En contraste, una dieta rica en frutas y fibras no tiene capacidad de inducción de la inflamación en comparación con una dieta alta en grasa, incluso si tiene el mismo contenido de calorías.
El estrés crónico y glucocorticoides Acción (GC)
Hipersecreción crónica de mediadores del estrés, como el cortisol, en individuos con una predisposición genética expuestos a un ambiente permisivo, puede conducir a la acumulación de grasa visceral, como resultado de hipercortisolismo crónico, la secreción de la hormona de crecimiento bajo, y el hipogonadismo. GCs aumentar las actividades de las enzimas implicadas en la síntesis de ácidos grasos y promover la secreción de lipoproteínas; inducir la vía de la gluconeogénesis hepática; promover la diferenciación de preadipocitos a adipocitos, lo que podría conducir a un aumento de la masa grasa corporal; inhibir una absorción de aminoácidos de insulina estimulada por los adipocitos; y aumentar la lipólisis o lípido de oxidación que conduce a la resistencia periférica a la insulina. Se observó una buena correlación entre los niveles plasmáticos de cortisol, los metabolitos totales GC urinario, y el número de características del SM en estos pacientes. Tanto la tasa de secreción y la holgura periférica de cortisol en estos pacientes se correlacionaron positivamente con la presión arterial sistólica, y la glucosa e insulina en ayunas. Estas alteraciones hormonales pueden conducir a una hipersecreción de insulina reactiva, un aumento de obesidad visceral, y la sarcopenia, dando como resultado la dislipidemia, la hipertensión y la diabetes tipo 2.
Tratamiento
El SM es un estado de inflamación crónica de bajo grado con los profundos efectos sistémicos. Identificación y manejo de los pacientes con los Mets clínica son importantes para comenzar los esfuerzos para aplicar adecuadamente los tratamientos para reducir su riesgo de enfermedades posteriores. Enfoques preventivos eficaces incluyen cambios de estilo de vida, principalmente la pérdida de peso, la dieta y el ejercicio, y el tratamiento comprende el uso adecuado de agentes farmacológicos para reducir los factores de riesgo específicos. El tratamiento farmacológico debe ser considerado para aquellos cuyos factores de riesgo no se reducen de manera adecuada con las medidas preventivas y los cambios de estilo de vida. El manejo clínico de la SM es difícil porque no existe un método reconocido para prevenir o mejorar todo el síndrome, el fondo de la cual es esencialmente resistencia a la insulina. Por lo tanto, la mayoría de los médicos tratan a cada componente del síndrome metabólico por separado, por el que un énfasis particular en aquellos componentes que son fácilmente susceptibles al tratamiento de drogas. De hecho, es más fácil para prescribir un medicamento para bajar la presión arterial, glucosa en sangre, o triglicéridos en lugar de iniciar una estrategia a largo plazo para cambiar el estilo de vida de las personas (hacer más ejercicio y comer mejor) con la esperanza de que en última instancia, perder peso y tienden tener una menor presión arterial, glucosa en la sangre y los triglicéridos. Para el tratamiento de los factores de riesgo de síndrome metabólico, el médico debe seguir las directrices de tratamiento actuales del Programa de Educación (NCEP) National Cholesterol , la Comisión séptimo Nacional Conjunto (JNC-VII) para el tratamiento de la presión arterial , la American diabetes Association (ADA) , la Asociación Americana del corazón (AHA) , y el Instituto Nacional de la Salud Iniciativa contra la obesidad.
La modificación del estilo de vida
Tratamiento de modificación de estilo de vida debe ser entregado por un enfoque multidisciplinario y un equipo compuesto por médicos y profesionales de la salud no médicos, tales como dietistas o profesionales con una maestría en fisiología del ejercicio, la psicología del comportamiento, o educación para la salud . Aunque la terapia de estilo de vida no puede modificar cualquier factor de riesgo dado como mucho igual que un medicamento en particular, su beneficio se encuentra en el hecho de que produce una reducción moderada en todos los factores de riesgo metabólicos.
Reducción de peso
Cuatro terapias se pueden utilizar para la reducción de peso: la restricción calórica (por ejemplo, 500 kcal / d déficit), el aumento de la actividad física, la modificación del comportamiento, y, en los pacientes apropiados, los fármacos de reducción de peso [aprobado por la FDA . Varios autores recomiendan una meta de pérdida de peso de 10% de reducción en el peso corporal en los primeros seis meses a un año y la pérdida de peso continuó después hasta que el IMC es inferior a 25. Mientras que muchos pacientes encuentran la pérdida de peso difícil de lograr, el ejercicio y la dieta cambios que pueden bajar la presión arterial y mejorar los niveles de lípidos mejorarán aún más la resistencia a la insulina, incluso en ausencia de pérdida de peso. Una pérdida de peso de tan pequeño como 5 a 10% del peso corporal puede reducir significativamente los TG y aumenta HDL-C. Por otra parte, tanto los individuos como individuos hipertensos con riesgo de desarrollar hipertensión pueden ver una reducción significativa de la presión arterial con una modesta pérdida de peso. La glucosa en ayunas en sangre, la insulina y la hemoglobina A1c también pueden reducirse con una modesta pérdida de peso. Durante el mantenimiento del peso (es decir, el balance de energía), un ejercicio regular parece desempeñar un papel importante en la pérdida de grasa abdominal y la prevención de la recuperación de peso en las personas que han perdido peso con éxito. Las personas que combinan la restricción calórica y el ejercicio con modificaciones de comportamiento deben esperar a perder un 5-10% del peso previo a la intervención durante un período de cuatro a seis meses. Esta pérdida de peso parece pequeña al paciente, pero resulta en una mejora de muchas condiciones relacionadas con la obesidad, incluyendo diversos componentes anormales de los Mets y desarrollo de la diabetes . Tanto el estudio de Finnish Diabetes Prevention y el Programa de Estados Unidos Prevención de la Diabetes (DPP) mostró que la dieta y el ejercicio tuvieron un efecto significativo en la reducción de la progresión de IGT a diabetes tipo 2.
Dieta
Los métodos eficaces y saludables para la pérdida de peso a largo plazo se reducen las dietas de energía, que consiste en una modesta / reducción de los días 500 a 1000 calorías. Cambios en la dieta sostenida pueden requerir la remisión a un especialista en dietética para ayudar a implementar las sugerencias y asegurar una ingesta adecuada de micronutrientes (por ejemplo, calcio, hierro y ácido fólico), mientras que la reducción de calorías. En el SUN (Seguimiento Universidad de Navarra) estudio de cohorte prospectivo, una dieta de estilo mediterráneo se asoció inversamente con la incidencia acumulada de SM. La adherencia a la dieta mediterránea mejora los dominios físicos y mentales de la calidad relacionada con la salud de la vida (la función física, vitalidad, salud física, rol emocional, y la autopercepción de la salud) y disminuye las probabilidades de LDL-C, después del desafío Los valores de glucosa, los niveles de TG y HDL-C bajo. En el estudio PREMIER , los Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión (DASH), además de las intervenciones de estilo de vida mejoraron los parámetros metabólicos, en particular la presión arterial. ATP III recomienda que la dieta debe contener un 25% a un 35% de calorías en forma de grasa total para las personas que entran en el control del colesterol. Si el contenido de grasa superior al 35%, es difícil de sostener los baja ingesta de grasas saturadas necesarios para mantener la mínima LDL-C. Por otro lado, si el contenido de grasa es inferior a 25%, TGS puede elevarse y disminución de los niveles de HDL-C puede ser visto; por lo tanto, una dieta muy baja en grasa puede exacerbar una dislipidemia aterogénica. Un producto de la proteína de 10-35% de la ingesta total de calorías es recomendado por el Instituto de Medicina (IOM) para la población general, con la excepción de las personas con enfermedad renal crónica (ERC) que han reducido notablemente la tasa de filtración glomerular, en donde, un exceso proteína aumenta la carga de fósforo, que puede causar acidosis y empeorar la resistencia a la insulina. La adherencia se puede mejorar mediante el aumento de la estructura de la dieta y la limitación de la elección de alimentos, lo que reduce la tentación y los errores potenciales en el cálculo de una ingesta de energía. Una estrategia para aumentar la estructura de la dieta es proporcionar a los pacientes con los planes de comidas, listas de compras, menús y recetas. El apoyo a esta estrategia se deriva de un estudio que muestra que la disposición de ambos alimentos bajos en calorías (gratis o subvencionados) y planes de comidas estructuradas como resultado significativamente mayor pérdida de peso que una dieta sin ninguna estructura adicional. Otra estrategia eficaz para aumentar la adherencia de la dieta es los sustitutos de alimentos que ayudan a superar algunos de los problemas que se producen al consumir las dietas de alimentos convencionales (es decir, la subestimación de la ingesta de calorías, las dificultades en la estimación de tamaño de las porciones, la composición de macronutrientes, el contenido de calorías, y en recordando los alimentos consumidos). Una clara asociación positiva se ha demostrado entre la ingesta de sodio y la presión arterial, con la ingesta excesiva de sodio asociado con la hipertensión . Además, una restricción de sodio también se ha asociado con eventos reducidos CVD y la insuficiencia cardíaca congestiva. Por lo tanto, las directrices recomiendan que una ingesta diaria de sodio debe limitarse a no más de 65-100 mmol. Además de la restricción de sodio, un consumo aumentado de potasio también se ha demostrado que mejora la presión sanguínea, especialmente en el ajuste de la ingesta de sodio de alta. Directrices han recomendado la ingesta de alimentos enriquecidos con el potasio, como frutas y verduras, con un objetivo de 90-120 mmol de potasio al día. La incorporación de ácidos grasos monoinsaturados (grasa de origen vegetal como el aceite de oliva, aceite de soja, aceite de canola, aceite de cártamo, aceite de cacahuete, maní, mantequilla de maní, almendras y nueces de anacardo) puede ser beneficioso, ya que mejora la dislipidemia aterogénica. Del mismo modo, n-3 ácidos grasos poliinsaturados (principalmente de pescado) tienen un efecto cardioprotector y que deben constituir aproximadamente el 10% de la ingesta total de energía. Fibras viscosas (solubles) (principalmente en los productos de avena, psyllium, y pectina) la ingesta de 10-25 g / día también mejora la dislipidemia aterogénica. Alimentos con un índice glucémico bajo (es decir, aquellos que son procesados mínimamente) han demostrado mejorar los componentes del SM, incluyendo la hiperlipidemia y la hiperglucemia, mientras que un índice glucémico más alto se ha demostrado que se asocia positivamente con la resistencia a la insulina y síndrome metabólico prevalencia. Por lo tanto, se recomienda una dieta rica en hidratos de carbono complejos, sin refinar, con énfasis en fibras (14 g / 1.000 calorías consumidas diariamente) y bajo contenido de azúcares añadidos (≤25% de la ingesta calórica) para las personas con o en riesgo de síndrome metabólico.
Actividad física
Actuales pautas de actividad física recomiendan regímenes prácticos, regulares y moderados para hacer ejercicio. La recomendación de ejercicio estándar es de un mínimo diario de 30 minutos de actividad física de intensidad moderada. Sin embargo, se da preferencia a los 60 minutos de intensidad moderada caminar a paso ligero para ser complementados con otras actividades . Este último incluye múltiples (10 a 15 minutos) sesiones cortas de actividad (pausas en el trabajo, la casa, o el trabajo doméstico caminando), utilizando equipos de ejercicio simple (por ejemplo, cintas de correr), trotar, nadar, ciclismo, golf, deportes de equipo, y de acoplamiento en el entrenamiento de resistencia; También se aconseja evitar las actividades sedentarias comunes en un tiempo de ocio (viendo la televisión y juegos de ordenador). AHA actuales de llamadas para una evaluación clínica del riesgo de los eventos futuros ASCVD antes de iniciar un nuevo régimen de ejercicio. Para los pacientes de alto riesgo (por ejemplo, aquellos con síndromes coronarios agudos recientes o revascularización reciente), la actividad física debe ser llevada a cabo bajo la supervisión médica. Los médicos deben evaluar qué tipo de actividad es factible para el paciente, teniendo en cuenta los obstáculos (por ejemplo, la artritis y las limitaciones de tiempo) que pueden prevenir un aumento de éxito en la actividad física. En consecuencia, deben ayudar a los pacientes en el desarrollo de un plan de actividad física basado en la evaluación inicial. Sin embargo, cualquier tipo de actividad física debe ser estimulada. La actividad de estilo de vida se debe aumentar lentamente en intensidad y duración (por 5 min / sesión / semana), a partir de un ejercicio de baja intensidad (<3 equivalente metabólico) en sujetos sedentarios, para evitar la fatiga excesiva, dolor muscular, esguinces o lesiones. Los pacientes deben ser alentados a registrar su actividad física de base o para comprobar su número de referencia de pasos por un podómetro. Cada vez que el caminar a paso ligero es elegida como la actividad preferida, deben ser instruidos para añadir 500 pasos en intervalos de 3 días a un valor objetivo de 10.000-12.000 pasos / día. La prescripción de múltiples sesiones cortas (10 min cada uno) en lugar de una larga sesión puede ayudar a los pacientes a acumular más minutos de ejercicio. Este 30 minutos de actividad física logrado en tres sesiones de 10 minutos es equivalente al gasto energético de 1.500 kcal por semana. El impacto del ejercicio sobre la sensibilidad a la insulina es evidente, por 24 a 48 horas y desaparece al cabo de tres a cinco días. Por lo tanto, una persona tendría que seguir el Colegio Americano de AHA y la recomendación de Medicina Deportiva hacer ejercicio por lo menos 30 min / día casi todos los días de la semana para un beneficio continuo del ejercicio sobre la acción de la insulina. El entrenamiento físico se ha demostrado reducir los niveles de lípidos en el músculo esquelético y resistencia a la insulina, con independencia del índice de masa corporal. Una combinación de resistencia y ejercicio aeróbico es la mejor, pero cualquier actividad es mejor que nada, y los pacientes que han sido sedentarios necesidad de empezar a caminar y poco a poco aumentar la duración y la intensidad. De acuerdo con el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y el Colegio Americano de Medicina Deportiva, físicamente sujetos inactivos o sedentarios fueron definidos como aquellos que no participó en por lo menos 150 minutos de actividad física por semana. Las probabilidades de tener los Mets estaban casi se duplicaron en los adultos que no reportan la actividad física moderada o vigorosa en comparación con aquellos que participan en al menos 150 min / semana. Además, Koplan y Dietz han demostrado que un ejercicio regular mejora la sensibilidad a la insulina, disminuye los niveles de TGs de plasma, y reduce la morbilidad y la mortalidad .
Terapia Conductual
Se ha diseñado para proporcionar a los pacientes con un conjunto de principios y técnicas para modificar sus hábitos alimenticios y de actividad. El énfasis en el cambio de comportamiento debe incluir el beneficio del apoyo social, el manejo del estrés, el valor de un régimen de ejercicio regular, y una mejora de los hábitos alimentarios (por ejemplo, el establecimiento de objetivos, la planificación de las comidas, leer las etiquetas, comer comidas regulares, la reducción de tamaño de las porciones, auto-monitoreo, y evitar atracones). Originalmente, el tratamiento se basa exclusivamente en la teoría del aprendizaje (conductismo). La teoría postula que los comportamientos que causan la obesidad (exceso de alimentación y ejercicio bajo) son en gran parte aprendidas y, por tanto, podrían ser modificados o relearnt. La teoría postula, además, que los cambios positivos en el comer y el ejercicio pueden lograrse mediante la modificación de las señales ambientales (antecedentes) y los refuerzos de estos comportamientos. La intervención fue posteriormente integrada con las estrategias cognitivas (por ejemplo, resolución de problemas y reestructuración cognitiva) y con las recomendaciones específicas sobre la dieta y el ejercicio. La promoción del ejercicio para disminuir el riesgo de enfermedades crónicas es también importante en los adultos y el de edad media, ya que puede retrasar el declive funcional asociado con el envejecimiento.
Enfoque farmacológico
Los Institutos Nacionales de Salud directrices para el tratamiento de la obesidad recomiendan una consideración de la terapia farmacéutica para la pérdida de peso para las personas con un IMC de al menos 30 kg / m 2 o para aquellos con un IMC de al menos 27 kg / m 2 y comorbilidades asociada con su exceso de peso. Los enfoques farmacológicos para la pérdida de peso incluyen dos clases principales: supresores del apetito e inhibidores de la absorción de nutrientes. Un agente único y en general se recomienda una pérdida de peso promedio varía enormemente de 5% a 10% del peso inicial. Supresores del apetito incluyen derivados de fentermina y sibutramina. Estos agentes se toman generalmente en el final de la mañana y reducen el apetito por la tarde y por la noche. Krejs informó que la pérdida de peso inducida por sibutramina-plomo y el mantenimiento del peso a reducciones clínicamente relevantes de los factores de riesgo asociados con el síndrome. El tratamiento con el fármaco disminuye la grasa visceral, mejora los niveles de lípidos, y disminuye la hemoglobina glicosilada y las concentraciones de ácido úrico. Orlistat (un inhibidor de la lipasa gastrointestinal) es el único inhibidor de la absorción de nutrientes disponibles en la actualidad. Se impide la absorción de hasta el 30% de la grasa consumida y debe ser tomada en el momento del consumo. Los efectos secundarios indeseables tales como flatulencia y pérdida de aceite en las heces a menudo se producen temprano en el curso del tratamiento con este medicamento. En los ensayos clínicos aleatorios, orlistat en personas obesas con diabetes tipo 2 al inicio del estudio dio lugar a un mejor control glucémico y una reducción de peso de 6% más de 1 año frente al 4% de pérdida de peso con el placebo. Un meta-análisis publicado recientemente en relación con la eficacia de los agentes farmacológicos para la obesidad informó que una pérdida de peso promedio fue de aproximadamente cuatro kilogramos más que para las usuarias de placebo y que ningún fármaco o clase de fármacos fue claramente superior. Sin embargo, el principal problema con estos fármacos antiobesidad disponibles en la actualidad es una relativamente alta tasa de efectos secundarios adversos que conducen a una mala tolerancia y el cumplimiento para el uso a largo plazo.
Cirugía bariátrica
La cirugía se recomienda para las personas que no responden a la dieta de pérdida de peso o medicamentos, son extremadamente obesos (IMC> 40 kg / m 2 ), o si tienen un IMC> 35 a 40 kg / m 2 y una o más condiciones comórbidas . Las mejoras en el perfil metabólico se han documentado presumiblemente debido a la redistribución de la adiposidad. Las técnicas de cirugía bariátrica que utilizan bandas ajustable por laparoscopia de estómago junto con Roux-en-Y y otras formas de bypass gástrico están favorecidas para la obesidad severa y mórbida. Es el resultado de una pérdida de peso de 25 a 30% y rápida normalización del manejo de la glucosa y la presión arterial en pacientes con diabetes y la hipertensión con 95% de los pacientes están libres de síndrome de un año después de una cirugía. Se ha encontrado que se asocia con la mejora y la resolución de múltiples comorbilidades asociadas con la obesidad, incluyendo la hipertensión, la diabetes tipo 2, NAFLD, OSA, insuficiencia cardiopulmonar, CVD, artritis, síndrome de ovario poliquístico, la dislipidemia (exclusivo de la hipercolesterolemia), la hiperuricemia y la infertilidad. Sin embargo, los resultados a largo plazo no están disponibles y los informes recientes de la mortalidad y la morbilidad de este procedimiento sustancial, especialmente en los ancianos, han planteado importantes problemas de seguridad para este procedimiento.
Dislipidemia
Las directrices recomiendan que las metas de LDL-C deben fijarse a menos de 130 mg / dl con la opción de apuntar a menos de 100 mg / dl en los moderadamente individuos de alto riesgo. Metas propuestas deben fijarse en un nivel de LDL-C de menos de 100 mg / dl en los pacientes de alto riesgo con la opción de aspirar a menos de 70 mg / dl en el "muy alto riesgo" los pacientes. El objetivo de la no-HDL-C es de 30 mg / dl mayor que el LDL-C. En pacientes con dislipidemia aterogénica en los que los niveles séricos de TGs son ≥200 mg / dl, no-HDL-C se convierte en el próximo objetivo del tratamiento después de que se alcance la meta de LDL-C. Si el nivel de TG es mayor que 500 mg por dl, a continuación, bajando el nivel de TG a 500 mg por dl o menos toma primacía sobre LDL-C bajar para prevenir el desarrollo de la pancreatitis aguda. Después se alcanzan las metas de LDL-C y no-HDL-C, un objetivo terciario es elevar el nivel de HDL-C. Sin goles para elevar los niveles de HDL-C se especifican, pero el HDL-C deben ser elevados a la medida de lo posible después de alcanzar las metas de LDL-C y no-HDL-C .
Las estatinas son considerados como la clase más eficaz de los medicamentos para reducir las concentraciones de LDL-C, debido a sus interacciones fármaco-fármaco y mínimos efectos secundarios. Dependiendo de la dosis y el tipo específico de estatina utilizada, la reducción de LDL-C de 15 a 60 mg / dl se observó . Las estatinas aumentan el HDL-C en un 5-10%, con mayores aumentos observados en los individuos con la disminución de HDL-C y TG elevados y reducen las concentraciones de GTs por 7-30% principalmente con dosis moderadas a altas y disminuyen aún más de muy baja densidad lipoproteína (VLDL) niveles de 39%. No reductores de lípidos o de los efectos pleiotrópicos de las estatinas también se han implicado en sus efectos beneficiosos sobre la inflamación, la función endotelial, y eventos cardiovasculares y por lo tanto puede ser beneficioso para las personas con los Mets . Las estatinas también reducen la incidencia de infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular en más de un 33% en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Las estatinas también se pueden combinar de manera segura con un fibrato, especialmente fenofibrato, y niacina para alcanzar los niveles objetivo de no-HDL-C, TG y HDL-C [
7 ]. Todas las estatinas tuvieron efectos favorables sobre la dislipidemia aterogénica, con rosuvastatina que generalmente tienen el mayor efecto.
La niacina tiene efectos favorables sobre esencialmente todas las anomalías de la dislipidemia metabólico. Se considera el agente más eficaz para elevar el HDL-C (15 a 35%) y el aumento de tamaño de las partículas HDL. La niacina reduce significativamente TGs (20 a 50%) y LDL-C (5-25%). La niacina también provoca cambios beneficiosos en las subclases de lipoproteínas porque se ha demostrado que reduce la proporción de partículas pequeñas densas de LDL-C, al tiempo que aumenta las partículas grandes de LDL-C, más dinámicas y de mayor tamaño las partículas de HDL-C. La terapia de combinación de niacina y una estatina produce mayores efectos sobre los niveles de lípidos que hace un agente sea administrado solo. Las limitaciones principales para la utilización de niacina incluyen enrojecimiento (más a menudo asociados con niacina de liberación inmediata) y la hiperglucemia . Por lo tanto, si el ácido nicotínico se utiliza en pacientes con alteración de la glucosa en ayunas (IFG), alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT), o la diabetes, la dosis debe ser relativamente baja (por ejemplo, de 1 a 2 g por día) y merece un cuidadoso seguimiento de la empeoramiento de la hiperglucemia . La niacina tiene el mayor efecto en el aumento de los niveles de HDL-C (15% -35%), con fibratos (6% -15%) y estatinas (3% -15%) que tienen un efecto más moderado.
Los dos fibratos que actualmente se utilizan clínicamente son gemfibrozil y fenofibrato, ambos de los cuales pueden disminuir los TG de 25% a 30% de las mayores reducciones en los individuos que son hipertrigliceridemia. Fibratos, incrementa aún más el HDL-C en un 5-15% y reduce el LDL-C por 0-30%. A pesar de que los fibratos reducen el plasma TG y aumentar el grado de HDL-C cuando se utiliza en pacientes con diabetes mellitus, no ha habido estudios que examinan específicamente el efecto del tratamiento con fibratos en pacientes con los Mets . La ventaja de gemfibrozil es que es más bajo en coste, pero el fenofibrato tiene un menor número de interacciones con otros medicamentos, especialmente cuando receta junto con una estatina. Varios estudios han informado de una miopatía severa aislado que de la combinación de una estatina con gemfibrozil debido a la interacción farmacológica de la glucuronidación de estatinas y aumento en el nivel de las estatinas cuando se utiliza junto. ATP III ha recomendado la combinación de fenofibrato y estatinas debido a un riesgo muy bajo de miopatía asociada. Aunque el tratamiento con estatina / fibrato y estatina / niacina se ha informado a aumentar el riesgo de miopatía y rabdomiólisis inducida por fármacos, tales terapias de combinación se consideran seguros. Las dosis bajas o intermedias de las estatinas (10-40 mg / día) con fenofibrato (200 mg / día) o bezafibrato (400 mg / día) se consideran eficaces y seguros para el tratamiento de una dislipidemia aterogénica. Los factores de riesgo que predisponen a los pacientes a miopatía causada por las combinaciones anteriores incluyen el aumento de la edad, el sexo femenino, enfermedad renal o hepática, diabetes, hipotiroidismo, estado debilitado, cirugía, traumatismo, el consumo excesivo de alcohol, el ejercicio intenso, la dosis no controlada de niacina o fibratos, y uso de medicamentos adicionales (ciclosporina, inhibidores de la proteasa, o fármacos metabolizados por el citocromo P450).
Los secuestradores de ácidos biliares (BAS) y los inhibidores de la absorción del colesterol (CAI) disminuyen el LDL-C por la disminución de la absorción de ácidos biliares intestinales y colesterol, respectivamente. BAS resultados en 15 a 30% de reducción en el LDL-C. El CAI solamente disponible para uso clínico, ezetimiba, se ha demostrado que el resultado en 15-25% de reducción en el LDL-C. Aunque BAS y CAI son eficaces como monoterapia, se obtienen los mayores beneficios cuando se utiliza en combinación con estatinas, un efecto que puede ser debido a su mecanismo complementario de las acciones. El ensayo estudio ha demostrado que ezetimiba BAS y reducir el riesgo potencial de eventos coronarios en pacientes con los Mets.
Hipertensión
Hipertensión categórica (BP ≥ 140 / ≥ 90 mm Hg) deben ser tratados de acuerdo con las directrices EE.UU. JNC VII en la prevención, detección, evaluación y tratamiento de las recomendaciones de la presión arterial alta. Los fármacos antihipertensivos deberían introducirse en las presiones arteriales aún más bajos (≥130 / ≥80 mm Hg) en los pacientes con diabetes establecida. Elevaciones leves de la presión arterial a menudo se pueden controlar eficazmente con las terapias de estilo de vida. Una simple reducción de peso 5% en las mujeres obesas bajó la presión arterial sistólica en 7 mmHg y se asoció con los niveles disminuidos de angiotensinógeno (-27%), la renina (-43%), enzima convertidora de angiotensina (-12%), la aldosterona (-31%), y la expresión angiotensinógeno en los adipocitos (-20%). Se estima que la reducción de 5 mmHg de la presión arterial sistólica en toda la población en general supondría una reducción global del 14% en la mortalidad por accidente cerebrovascular, el 9% de la mortalidad por enfermedades del corazón, y el 7% en la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, si la hipertensión no puede ser controlado adecuadamente por las terapias de estilo de vida, fármacos antihipertensivos generalmente son necesarias para evitar los efectos a largo plazo adversos, por ejemplo, MI, accidente cerebrovascular y enfermedad renal crónica. Se ha propuesto que la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) deben ser las clases de primera línea de los agentes en el SM, especialmente en el contexto de la diabetes o enfermedad renal crónica. ARA II pueden utilizarse en aquellos que no pueden tolerar los IECA o como una alternativa a los IECA en las personas que tienen una disfunción ventricular izquierda. Ciertamente, estas clases de agentes se han demostrado ser eficaces en la reducción de la incidencia de la albuminuria o la progresión de la nefropatía en pacientes con diabetes. A pesar de una serie de ensayos han demostrado que los inhibidores de la ECA y los ARA puede reducir el riesgo de diabetes, un estudio más reciente diseñado para examinar esta cuestión encuentra directamente que el IECA ramipril no impidió la progresión de la diabetes en personas con IFG o IGT. En general, el tratamiento con estas clases de medicamentos reduce la tasa de diabetes de nueva aparición en comparación con el uso de diuréticos y / o beta -bloqueantes, pero la seguridad a largo plazo y la eficacia de beta -bloqueantes y diuréticos ha sido efectivamente demostrado en numerosos ensayos clínicos, incluyendo el tratamiento antihipertensivo y reductor de lípidos para prevenir un ataque cardíaco Trial (ALLHAT) que incluía> 40.000 pacientes. El ALLHAT demostró que el tratamiento con un diurético tipo tiazida en pacientes con síndrome metabólico se traduce en los resultados de ECV superiores en comparación con el tratamiento con antagonistas del calcio, beta -bloqueantes o inhibidores de la ECA a pesar del perfil metabólico menos favorable asociado con los diuréticos tiazídicos. El ALLHAT y el Reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS) han demostrado que los agentes como los diuréticos tiazídicos y beta -bloqueantes reducen el riesgo de eventos cardiovasculares, incluso en los pacientes con diabetes. Estos agentes, sin embargo, también se han asociado con un mayor riesgo para la diabetes. Ciertamente, la mayoría de los pacientes que necesitan una terapia antihipertensiva es probable que necesite más de un agente para el control de la presión sanguínea adecuada.
Resistencia a la insulina y la hiperglucemia
En SM, los pacientes con GAA (o intolerancia a la glucosa si evaluada), la reducción de peso, aumento de la actividad física, o ambas cosas retrasarán (o evitar) la aparición de la diabetes tipo 2. Además, la metformina, las tiazolidinedionas , y acarbosa se reduce el riesgo de diabetes tipo 2 en personas con IFG o IGT. La metformina, que tiene un mecanismo de acción principal de reducir la producción de glucosa hepática, se ha demostrado que reduce la progresión de la diabetes de IGT en aproximadamente un 31% en el DPP, de los cuales 53% tenían el SM. La incidencia de los Mets también se redujo en un 17% en el grupo tratado con metformina tratados de la DPP, que fue impulsado principalmente por mejoras en la glucosa WC y ayuno, mientras que, los cambios intensivos de estilo de vida terapéuticos reducido este riesgo en un 58% en comparación con el placebo. Otros factores de riesgo cardiaco, sin embargo, no mejoran con la metformina para el mismo grado que con la intervención del estilo de vida intensivo. El ensayo estudio ha sugerido que la metformina es, de hecho, el tratamiento de la intolerancia a la glucosa y no necesariamente "prevenir" la progresión de la diabetes tipo 2 en el largo plazo de seguimiento. En el Estudio de Prevención no insulino-dependiente diabetes mellitus (STOP-NIDDM) juicio, acarbosa, un medicamento que afecta a la absorción de hidratos de carbono y está aprobado para el tratamiento de la diabetes tipo 2, también ha demostrado reducir la progresión de la diabetes tipo 2 en individuos con intolerancia a la glucosa. Este ensayo también mostró que el tratamiento con acarbosa se de hecho asociado con las enfermedades cardiovasculares y la hipertensión reducida. La principal limitación de la utilización de este agente es su mala tolerabilidad del paciente. La pioglitazona se ha demostrado que reduce los múltiples componentes del síndrome metabólico como la hipertensión arterial, altos niveles de glucemia, y TGS, además de una disminución de la relación albúmina / creatinina en orina. Se concluyó que la pioglitazona puede ser útil en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo con diabetes tipo 2, aunque la utilidad de este enfoque en el síndrome metabólico o sujetos IGT no está claro. Sin embargo, no hay evidencia de ensayos clínicos está disponible todavía para documentar que los agentes hipoglucemiantes orales reducen el riesgo de eventos cardiovasculares en SM, IGT o IFG a excepción de un ensayo preliminar con acarbosa.
Conclusión
Síndrome metabólico se define por una constelación de fisiológica interconectado, bioquímicos, clínicos y factores metabólicos que aumenta directamente el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, diabetes mellitus tipo 2, y la mortalidad por cualquier causa. resistencia a la insulina, la adiposidad visceral, dislipidemia aterogénica, la disfunción endotelial, la susceptibilidad genética, la presión arterial elevada, estado de hipercoagulabilidad, y el estrés crónico son los diversos factores que constituyen el síndrome metabólico. la modificación del estilo de vida sigue siendo la intervención inicial de elección para esta población. La terapia moderna modificación del estilo de vida combina recomendaciones específicas sobre la dieta y el ejercicio con estrategias de comportamiento. El tratamiento farmacológico debe ser considerado para aquellos cuyos factores de riesgo no se reducen de manera adecuada con los cambios de estilo de vida.
Un objetivo realista para las personas con sobrepeso / obesidad es reducir el peso corporal por> 7% a 10% durante un período de 6 a 12 meses. La reducción de peso se debe combinar con un mínimo diario de 30 minutos de actividad física de intensidad moderada. La terapia nutricional requiere una ingesta baja de la ingesta de grasas saturadas y totales; reducción del consumo de azúcares simples y alimentos de alto índice glucémico; y la ingesta de frutas, verduras, legumbres y granos enteros aumentado. Las estatinas pueden combinarse con fibratos y niacina para alcanzar los niveles objetivo de C-LDL, triglicéridos y HDL-C. Además, la mayoría de los pacientes que necesitan una terapia antihipertensiva es probable que necesite más de un agente para el control de la presión sanguínea adecuada con IECA / ARA II y bloqueadores beta / Tiazidas / BCC como el primer y segundo agentes de línea, respectivamente. La metformina, tiazolidindionas, y acarbosa reduce el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en personas con IFG o IGT.
Bibliografía:
Kaur, J. (2014). Un estudio exhaustivo sobre el síndrome metabólico. Cardiología Investigación y Práctica , 2014 , 943162. http://doi.org/10.1155/2014/943162
